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Formulaires
Vous trouverez ici les modèles des différents formulaires utilisés dans le cadre des maisons de repos :
- Formulaire de demande de la prime de 800 euros pour la facturation électronique dans les maisons de repos pour personnes âgées, les maisons de repos et de soins et les centres de soins de jour
(PDF - 17 KB - Word - 25 KB)
- Formulaire 762 (version valable à partir du 01-01-2012) annexe 41 au règlement des soins de santé : échelle de KATZ (PDF - 112 KB - Word - 54 KB)
- Demande d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie
journalière valable à partir du 01-01-2007: annexe 40 au règlement des soins de santé
(à reproduire selon modèle)
(PDF - 166 KB - Word - 57 KB)
- Notification de fin d’hébergement annexe 42 au règlement des soins de santé (PDF - 30 KB - Word - 30 KB)
- Note de frais récapitulative et note de frais individuelle avec mention des pseudo-codes - annexe 43 au règlement des soins de santé - À utiliser à partir du 01-04-2011 (à reproduire selon modèle)
(PDF - 86 KB - Word - 55 KB) - FAQ (PDF - 39 KB - Word - 100 KB)
- Demande d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie
journalière dans un centre
de soins de jour annexe 44 au règlement des soins
de santé (version valable à partir du 01-01-2012)
(à reproduire selon modèle)(PDF - 62 KB - Word - 29 KB)
- Formulaire d'enregistrement pour praticiens de l'art infirmier travaillant en maison de repos
(Se référer aux directives de la circulaire 2003/9) (PDF - 98 KB - Word - 62 KB)
- MMSE questionnaire (PDF - 151 KB - Word - 44 KB)
- Nouveau modèle de formulaire de demande d’intervention dans les coûts de transport en centre de soins de jour à utiliser dès maintenant et au plus tard le mois de mai 2011 (PDF - 12 KB - Word - 27 KB)
