Remboursement
1. Procédure administrative
Le remboursement des médicaments se met en place à l'issue de 3 procédures administratives différentes.
- Avant de pouvoir être commercialisé, le médicament
doit être enregistré à l’Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé.
- Une fois l'enregistrement terminé, le prix
maximum est fixé au SPF Economie, PME, Classes moyennes
et Energie.
- Si une firme souhaite obtenir le remboursement de son médicament,
elle doit introduire auprès de la Commission de Remboursement
des Médicaments de l'INAMI une demande d'admission dans
la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.
Le Ministre des Affaires sociales prend une décision motivée de remboursement ou de non-remboursement d'un médicament basée sur une proposition motivée de la Commission de Remboursement des Médicaments.
Si le remboursement est accordé par le Ministre des Affaires sociales, le médicament est inséré dans la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables. Cette liste est subdivisée en plusieurs chapitres en fonction des indications remboursées ou de la nature des médicaments.
2. Remboursement des médicaments
Principe général
Seules les indications enregistrées officiellement de la notice scientifique d'une spécialité pharmaceutique entrent éventuellement en ligne de compte pour le remboursement par l'assurance maladie.
Ces indications doivent, au terme de la demande et de la discussion au sein de la Commission des médicaments de l’Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé.
La firme pharmaceutique doit ensuite avoir introduit une demande de remboursement de cette/ces indication(s) auprès de la Commission de remboursement des médicaments de l'INAMI. Sur base de la proposition de cette Commission, le Ministre des Affaires sociales prend une décision de remboursement ou de non-remboursement dans un délai de 180 jours.
Ventilation en fonction de la nature du remboursement
Les médicaments inscrits au Chapitre I ne sont soumis à aucune restriction supplémentaire de remboursement. Toutes les indications qui figurent dans la notice scientifique entrent en ligne de compte pour le remboursement
Pour les classes de médicaments inscrites au Chapitre II (moteur de recherche) , le remboursement est prévu pour toutes les indications communes, découlant des recommandations de la CRM et basées sur des recommandations générales en vigueur de bonne pratique. Le contrôle a posteriori est applicable à ces médicaments.
Le remboursement des médicaments inscrits au Chapitre IV (moteur de recherche) est soumis à des conditions de remboursement particulières fixées pour des raisons médicales et/ou budgétaires. Ces conditions sont fixées dans le paragraphe concerné. En outre, le remboursement est fonction d'une autorisation préalable du médecin-conseil : le "contrôle a priori".
Si le prescripteur délivre une prescription en dehors d'une indication remboursable, il doit le mentionner explicitement sur la prescription médicale.
Cas spéciaux
- Chapitre III - liquides de perfusion
- Chapitre IV bis - médicaments importés (spécialités non enregistrées)
- Chapitre V - concentré de fibrinogène humain (Croix-Rouge)
- Chapitre VI - radio-isotopes
Ventilation en fonction de la catégorie de remboursement
Outre la subdivision en chapitres, une catégorie de remboursement est attribuée à chaque médicament, indiquant dans quelle mesure l'assurance obligatoire intervient dans les frais.
Il existe 5 catégories de remboursement différentes: catégorie A, B, C, Cs et Cx.
L'attribution des catégories est opérée par le Ministre des Affaires sociales, sur base de la proposition de la Commission de Remboursement des Médicaments (CRM).
Les spécialités pharmaceutiques des catégories A, B et C sont considérées comme des médicaments "nécessaires" et classées entre elles en fonction de l'intérêt médico-thérapeutique de chaque spécialité.
La catégorie A renferme des spécialités d'importance vitale, à savoir par exemple les médicaments destinés au traitement du diabète ou du cancer. Les spécialités pharmaceutiques importantes sur le plan thérapeutique sont reproduites dans la catégorie B, les antibiotiques par exemple. Les médicaments destinés au traitement symptomatique figurent dans la catégorie C, à savoir par exemple les substances servant à liquéfier le mucus pour le traitement de la bronchite chronique.
Le groupe restant de médicaments qui ne sont pas repris dans les catégories A, B ou C est qualifié de catégorie D. Il s'agit des médicaments pour lesquels aucun remboursement n'est prévu, comme les tranquillisants ou les somnifères.
La catégorie de remboursement attribuée indique dans quelle mesure l'assurance obligatoire intervient dans les frais. A partir du 1er avril 2010 (*) l’intervention personnelle du patiënt (non hospitalisé) est calculée sur base de la base de remboursement du médicament au niveau ex-usine (BR ex fact):
| Catégorie | A | B | C | Cs | Cx | |
| Bénéficiaires préférentiels |
Bénéficiaires ordinaires |
|||||
| BR ex fact | ||||||
| < 14.38 EUR | 0 % de la BRex fact |
26,52 % de la BRex fact |
44,20 % de la BRex fact |
88,39 % de la BRex fact |
106,07 % de la BRex fact |
141,43 % de la BRex fact |
| ≥ 14.38 EUR | 0 EUR + 0% de la BRex fact |
1,50 EUR + 16% de la BRex fact |
2,50 EUR + 27% de la BRex fact |
5,00 EUR + 54% de la BRex fact |
6,00 EUR + 65% de la BRex fact |
8,00 EUR + 86% de la BRex fact |
(*) Le calcul du ticket modérateur modifié doit garantir le statu quo du ticket modérateur à charge du patient lors de l’introduction du nouveau système de rémunération des pharmaciens et des grossistes au 1er avril 2010.
Lors du calcul il est tenu compte des plafonds des tickets modérateurs suivants:
Catégories de remboursement |
Bénéficiaires préférentiels |
Bénéficiaires ordinaires |
|---|---|---|
Catégorie B |
Ticket modérateur: maximum de € 7,50 |
Ticket modérateur: maximum de € 11,30 |
Catégorie B – grand modèle |
Ticket modérateur: maximum de € 9,30 |
Ticket modérateur: maximum de € 14,10 |
Catégorie C |
Ticket modérateur: maximum de € 9,30 |
Ticket modérateur: maximum de € 14,10 |
Catégorie Cs |
Ticket modérateur sans maximum |
Ticket modérateur sans maximum |
Catégorie Cx |
Ticket modérateur sans maximum |
Ticket modérateur sans maximum |
Catégories de remboursement |
Bénéficiaires préférentiels |
Bénéficiaires ordinaires |
|---|---|---|
Catégorie B |
Ticket modérateur: maximum de € 7,30 |
Ticket modérateur: maximum de € 11,00 |
Catégorie B – grand modèle |
Ticket modérateur: maximum de € 9,00 |
Ticket modérateur: maximum de € 13,70 |
Catégorie C |
Ticket modérateur: maximum de € 9,00 |
Ticket modérateur: maximum de € 13,70 |
Catégorie Cs |
Ticket modérateur sans maximum |
Ticket modérateur sans maximum |
Catégorie Cx |
Ticket modérateur sans maximum |
Ticket modérateur sans maximum |
Un grand modèle est un emballage qui contient plus de 60 unités.
Toutefois, en sus de ce ticket modérateur, un supplément (la différence entre le prix appliqué et la base de remboursement) peut également être porté en compte dans le cadre du remboursement de référence.
A l'hôpital un système différent de financement et de remboursement des médicaments est d'application.
Le prix des médicaments remboursables est calculé sur la base d'unités (de tarification), à savoir un prix par unité.
Tarification à l'hôpital - Pour les patients hospitalisés
Si vous êtes hospitalisé, un montant forfaitaire de 0,62 EUR par journée d'entretien vous sera porté en compte, quel que soit le nombre d'unités (de tarification) que vous recevez de celui-ci et/ou d'autres spécialités remboursables.
Tarification à l'hôpital - pour les patients en ambulatoire
En tant que patient en ambulatoire, votre intervention personnelle est calculée par spécialité pharmaceutique sur la base du nombre d'unités (de tarification) que vous recevez et de la catégorie de remboursement.
Catégories de remboursement |
Bénéficiaires préférentiels |
Bénéficiaires ordinaires |
|---|---|---|
Catégorie B |
Ticket modérateur: maximum de € 7,50 |
Ticket modérateur: maximum de € 11,30 |
Catégorie B – grand modèle |
Ticket modérateur: maximum de € 9,30 |
Ticket modérateur: maximum de € 14,10 |
Catégorie C |
Ticket modérateur: maximum de € 9,30 |
Ticket modérateur: maximum de € 14,10 |
Catégorie Cs |
Ticket modérateur sans maximum |
Ticket modérateur sans maximum |
Catégorie Cx |
Ticket modérateur sans maximum |
Ticket modérateur sans maximum |
Catégories de remboursement |
Bénéficiaires préférentiels Non hospitalisés |
Bénéficiaires ordinaires Non hospitalisés |
|---|---|---|
| Catégorie A | 100% remboursé pas de ticket modérateur |
100% remboursé pas de ticket modérateur |
| Catégorie B | 85% remboursé Ticket modérateur: 15% avec un maximum de 7,30 € |
75% remboursé Ticket modérateur: 25% avec un maximum de 11,00 € |
| Catégorie B grand modèle |
85% remboursé Ticket modérateur: 15% avec un maximum de 9,00 € |
75% remboursé Ticket modérateur: 25% avec un maximum de 13,70 € |
| Catégorie C | 50% remboursé Ticket modérateur: 50%, avec un maximum de € 9,00 |
50% remboursé Ticket modérateur: 50% avec un maximum de 13,70 € |
| Catégorie Cs | 40% remboursé ticket modérateur de 60% sans maximum |
40% remboursé ticket modérateur de 60% sans maximum |
| Catégorie Cx | 20% remboursé ticket modérateur de 80% sans maximum |
20% remboursé ticket modérateur de 80% sans maximum |
Un grand modèle est un emballage qui contient plus de 60 unités.
Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments non remboursables.
Ces produits peuvent être comptés séparément et sont entièrement à la charge du patient.
Médicaments et maximum à facturer
Le maximum à facturer (MAF) est une mesure qui vise à accroître l'accessibilité financière des soins de santé.
Quels coûts pour les médicaments sont repris dans le compteur du maximum à facturer ?
- La quote-part personnelle forfaitaire pour les médicaments durant le séjour à l'hôpital;
- La quote-part personnelle des médicaments "nécessaires", à savoir les spécialités pharmaceutiques des catégories A, B et C (patients en ambulatoire).
L'intervention personnelle des catégories Cs et Cx des médicaments n'est pas incluse dans le calcul du maximum à facturer, pas plus que pour les médicaments de la catégorie D.
