FR NL

Terugbetaling

Administratieve procedure
Vergoedbaarheid van geneesmiddelen

1. Administratieve procedure

De terugbetaling van geneesmiddelen komt tot stand nadat er 3 verschillende administratieve procedures zijn doorlopen.

Om een geneesmiddel in de handel te brengen, moet het geneesmiddel geregistreerd worden bij het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten.
Na de registratie wordt bij de FOD Economie, KMO, Middenstand en Energie de maximumprijs vastgelegd.
Indien een bedrijf de terugbetaling van zijn geneesmiddel wenst te bekomen, moet het een aanvraag tot opname op de lijst van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten indienen bij de Commissie tegemoetkoming van geneesmiddelen van het Riziv.

De Minister van sociale zaken neemt een gemotiveerde beslissing van terugbetaling of niet-terugbetaling van een geneemiddel op basis van een gemotiveerd voordtel van de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen.

Als de terugbetaling wordt toegestaan door de Minister van Sociale Zaken, wordt het geneesmiddel opgenomen op de lijst van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten. Deze lijst is opgedeeld in verschillende hoofdstukken, in functie van de terugbetaalde indicaties of van de aard van de geneesmiddelen.

2. Vergoedbaarheid van geneesmiddelen

Algemeen uitgangspunt

Enkel de officieel geregistreerde indicaties van de wetenschappelijke bijsluiter van een farmaceutische specialiteit komen eventueel in aanmerking voor terugbetaling door de ziekteverzekering.

Deze indicaties moeten, na aanvraag en bespreking in de Geneesmiddelencommissie van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten.
Vervolgens moet het farmaceutisch bedrijf een aanvraag voor vergoedbaarheid voor deze indicatie(s) ingediend hebben bij de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen van het RIZIV. Op voorstel van deze Commissie neemt de Minister van Sociale Zaken een beslissing over de terugbetaling binnen een termijn van 180 dagen.

Indeling volgens de aard van de vergoedbaarheid

Geneesmiddelen, ingeschreven in Hoofdstuk I, zijn niet onderworpen aan enige bijkomende beperking van de vergoedbaarheid. Alle indicaties die vermeld worden in de wetenschappelijke bijsluiter komen in aanmerking voor vergoeding.

Voor de geneesmiddelenklassen, ingeschreven in Hoofdstuk II (zoekmotor), is vergoeding voorzien voor alle gemeenschappelijke indicaties, voortkomend uit de aanbevelingen van de CTG én gebaseerd op algemeen geldende aanbevelingen van goede praktijk. Op deze geneesmiddelen is de a posteriori controle van toepassing.

De vergoeding van geneesmiddelen, ingeschreven in Hoofdstuk IV (zoekmotor), is onderworpen aan bijzondere vergoedingsvoorwaarden, die worden opgelegd om medische en/of budgettaire redenen. Deze voorwaarden zijn vastgelegd in de betrokken paragraaf. Bovendien is de vergoedbaarheid afhankelijk van een voorafgaande machtiging van de adviserend geneesheer: de zogenaamde a priori controle.

Indien de voorschrijver een voorschrift aflevert buiten een vergoedbare indicatie moet hij dit uitdrukkelijk vermelden op het geneesmiddelvoorschrift.

Speciale gevallen

Hoofdstuk III - perfusievloeistoffen
Hoofdstuk IVbis - ingevoerde geneesmiddelen (niet geregistreerde specialiteiten)
Hoofdstuk V - humaan fibrinogeenconcentraat (Rode Kruis)
Hoofdstuk VI - radio-isotopen

Indeling volgens vergoedingscategorie

Naast de indeling in hoofdstukken wordt aan ieder geneesmiddel ook een vergoedingscategorie toegekend, die aangeeft in welke mate de verplichte verzekering tussenkomt in de kosten.

Er bestaan 7 verschillende vergoedingscategorieën: categorie A, B, C, Cs, Cx, Fa en Fb.

De toewijzing van geneesmiddelen aan een vergoedingscategorie gebeurt door de Minister van Sociale Zaken, op voorstel van de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG).

De farmaceutische specialiteiten van categorie A, B, C, Fa en Fb worden beschouwd als "noodzakelijke" geneesmiddelen en zij worden onderling gerangschikt in functie van het medisch-therapeutisch belang van elke specialiteit.

Categorie A bevat levensnoodzakelijke specialiteiten, dit zijn bijvoorbeeld geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes (suikerziekte) of kanker. In categorie B worden therapeutisch belangrijke farmaceutische specialiteiten ondergebracht, dit zijn bijvoorbeeld de antibiotica. De geneesmiddelen bestemd voor symptomatische behandeling zitten in categorie C, dit zijn bijvoorbeeld slijmverdunnende middelen voor behandeling van chronische bronchitis.
De restgroep van geneesmiddelen die niet behoren tot één van de voornoemde categorieën wordt gemakshalve categorie D genoemd. Het zijn geneesmiddelen waarvoor geen terugbetaling voorzien is, zoals kalmeer- of slaapmiddelen.

De categorieën Fa en Fb duiden de geneesmiddelen aan waaraan een vergoedingsbasis toegekend wordt die bestaat uit een vast bedrag. Het eventuele verschil tussen de toegepaste prijs en de vergoedingsbasis (voor geneesmiddelen behorend tot de categorieën Fa en Fb) kan niet in rekening gebracht worden van de patiënt.

De toegekende vergoedingscategorie geeft aan in welke mate de verplichte verzekering tussenkomt in de kosten. Vanaf 1 april 2010 (*) wordt het persoonlijk aandeel van de patiënt (niet opgenomen in ziekenhuis) berekend op basis van de vergoedingsbasis van het geneesmiddel op het niveau buiten bedrijf (VB_{ex fact}):

Categorie	A/Fa	B/Fb		C	Cs	Cx
Categorie	A/Fa	Preferentieel verzekerden	Gewoon verzekerden	C	Cs	Cx
VB _{ex fact}
< 14.38 EUR	0 % van de VB _{ex fact}	26,52 % van de VB _{ex fact}	44,20 % van de VB _{ex fact}	88,39 % van de VB _{ex fact}	106,07 % van de VB _{ex fact}	141,43 % van de VB _{ex fact}

≥ 14.38 EUR	0 EUR + 0% van de VB _{ex fact}	1,50 EUR + 16% van de VB _{ex fact}	2,50 EUR + 27% van de VB _{ex fact}	5,00 EUR + 54% van de VB _{ex fact}	6,00 EUR + 65% van de VB _{ex fact}	8,00 EUR + 86% van de VB _{ex fact}

(*) De gewijzigde remgeldberekening moet een status-quo van het remgeld ten laste van de patiënt garanderen bij de invoering van het nieuwe honoreringssysteem voor apothekers en groothandelaars op 1 april 2010.

Bij de berekening wordt met de volgende remgeldplafonds rekening gehouden:

Waarden van toepassing vanaf 1 januari 2012
Vergoedingscategorieën	Preferentieel verzekerden Niet opgenomen in ziekenhuis	Gewoon verzekerden Niet opgenomen in ziekenhuis
Categorie B	Remgeld maximum: € 7,50	Remgeld maximum: € 11,30
Categorie B – grote verpakking	Remgeld maximum: € 9,30	Remgeld maximum: € 14,10
Categorie C	Remgeld maximum: € 9,30	Remgeld maximum: € 14,10
Categorie Cs	Remgeld zonder maximum	Remgeld zonder maximum
Categorie Cx	Remgeld zonder maximum	Remgeld zonder maximum
Categorie Fb	Remgeld maximum: € 7,50	Remgeld maximum: € 11,30
Categorie Fb - grote verpakking	Remgeld maximum: € 9,30	Remgeld maximum:€ 14,10

Waarden van toepassing vanaf 1 januari 2013
Vergoedingscategorieën	Preferentieel verzekerden Niet opgenomen in ziekenhuis	Gewoon verzekerden Niet opgenomen in ziekenhuis
Categorie B	Remgeld maximum: € 7,70	Remgeld maximum: € 11,60
Categorie B – grote verpakking	Remgeld maximum: € 9,60	Remgeld maximum: € 14,50
Categorie C	Remgeld maximum: € 9,60	Remgeld maximum: € 14,50
Categorie Cs	Remgeld zonder maximum	Remgeld zonder maximum
Categorie Cx	Remgeld zonder maximum	Remgeld zonder maximum
Categorie Fb	Remgeld maximum: € 7,70	Remgeld maximum: € 11,60
Categorie Fb - grote verpakking	Remgeld maximum: € 9,60	Remgeld maximum:€ 14,50

Een grote verpakking is een verpakking die meer dan 60 eenheden bevat.

In het kader van het referentieterugbetalingssysteem kan bovenop het remgeld, een “supplement” (het verschil tussen de toegepaste prijs en de vergoedingsbasis) in rekening gebracht worden. Dit “supplement” is integraal ten laste van de patiënt.

In het ziekenhuis is een ander systeem van financiering en van terugbetaling van geneesmiddelen van toepassing.
De prijs van vergoedbare geneesmiddelen wordt berekend op basis van (tariferings)eenheden, dit is een prijs per eenheid.

Tarificatie in ziekenhuis - voor gehospitaliseerde patiënten

In geval van hospitalisatie wordt u een forfaitair bedrag van 0,62 EUR per verblijfdag aangerekend, ongeacht het aantal (tariferings)eenheden dat u ontvangt van dit en/of andere vergoedbare specialiteiten.

Tarificatie in ziekenhuis - voor ambulante patiënten

Als ambulante patiënt wordt uw persoonlijke tussenkomst per farmaceutische specialiteit berekend op basis van het aantal (tariferings)eenheden dat u ontvangt en van de vergoedingscategorie.

Waarden van toepassing vanaf 1 januari 2012
Vergoedingscategorieën	Preferentieel verzekerden Niet opgenomen in ziekenhuis	Gewoon verzekerden Niet opgenomen in ziekenhuis
Categorie B	Remgeld maximum: € 7,50	Remgeld maximum: € 11,30
Categorie B – grote verpakking	Remgeld maximum: € 9,30	Remgeld maximum: € 14,10
Categorie C	Remgeld maximum: € 9,30	Remgeld maximum: € 14,10
Categorie Cs	Remgeld zonder maximum	Remgeld zonder maximum
Categorie Cx	Remgeld zonder maximum	Remgeld zonder maximum
Categorie Fb	Remgeld maximum: € 7,50	Remgeld maximum: € 11,30
Categorie Fb - grote verpakking	Remgeld maximum: € 9,30	Remgeld maximum:€ 14,10

Waarden van toepassing vanaf 1 januari 2013
Vergoedingscategorieën	Preferentieel verzekerden Niet opgenomen in ziekenhuis	Gewoon verzekerden Niet opgenomen in ziekenhuis
Categorie B	Remgeld maximum: € 7,70	Remgeld maximum: € 11,60
Categorie B – grote verpakking	Remgeld maximum: € 9,60	Remgeld maximum: € 14,50
Categorie C	Remgeld maximum: € 9,60	Remgeld maximum: € 14,50
Categorie Cs	Remgeld zonder maximum	Remgeld zonder maximum
Categorie Cx	Remgeld zonder maximum	Remgeld zonder maximum
Categorie Fb	Remgeld maximum: € 7,70	Remgeld maximum: € 11,60
Categorie Fb - grote verpakking	Remgeld maximum: € 9,60	Remgeld maximum:€ 14,50

Een grote verpakking is een verpakking die meer dan 60 eenheden bevat.

Er is geen terugbetaling voor niet-vergoedbare geneesmiddelen.
Deze producten mogen apart aangerekend worden en zijn volledig ten laste van de patiënt.

Geneesmiddelen en maximumfactuur

De maximumfactuur - of MAF - is een maatregel die erop gericht is de financiële toegankelijkheid van de geneeskundige verzorging te vergroten.

Welke kosten voor geneesmiddelen worden opgenomen in de teller van de maximumfactuur?

Het forfaitair persoonlijk aandeel voor geneesmiddelen tijdens het ziekenhuisverblijf;
Het persoonlijk aandeel van "noodzakelijke" geneesmiddelen, d.w.z. de farmaceutische specialiteiten van de categorieën A, B en C (ambulante patiënten).

Het persoonlijk aandeel van de categorieën Cs en Cx van geneesmiddelen telt niet mee voor de berekening van de maximumfactuur. Dit geldt evenmin voor de geneesmiddelen van categorie D.