3 faits marquants au Service du contrôle administratif en 2015

La lutte contre la fraude sociale, l’accessibilité des soins de santé et le nouveau système pour évaluer la responsabilisation financière des organismes assureurs : voici 3 faits qui ont marqué l’année 2015 de notre Service du contrôle administratif (SCA).

Lutter contre la fraude sociale

L’action du SCA dans le cadre de la lutte contre la fraude sociale, c’est :

• la fraude de la personne en incapacité de travail qui reprend une activité professionnelle sans l’autorisation du médecin-conseil de sa mutualité, que ce travail soit ou non déclaré. En 2015, nous avons dressé 557 procès-verbaux pour fraude sociale pour un montant indu de 3.852.170,60 EUR.
• la problématique des personnes assujetties de façon fictive à la sécurité sociale : il s’agit là d’un important réseau d’entreprises fictives vendant des faux documents sociaux à des personnes qui obtiennent ainsi le droit à des indemnités d’incapacité de travail et des prestations de santé. En 2015, nous avons identifié 144 cas d’assujettissements fictifs pour un montant indu de 803.699,38 EUR.
• le traitement de dossiers de domiciles fictifs ou de cohabitation réelle d’assurés sociaux. Ce mécanisme de fraude permet aux assurés d’obtenir des avantages financiers illicites. En 2015, nous avons identifié 83 cas pour le secteur des soins de santé (régularisation du droit à l’intervention majorée de l'assurance) et 224 cas pour le secteur des indemnités, pour un montant indu de 825.546,55 EUR.

Un « point de contact pour une concurrence loyale  » a vu le jour le 1er octobre 2015 à l’initiative du Secrétaire d’État chargé de la lutte contre la fraude sociale.  Il s’agit d’un site internet qui permet aux citoyens, aux entreprises et aux organisations de signaler des cas présumés de fraude sociale commise par d’autres citoyens ou entreprises. La spécificité de ce point de contact est de centraliser l'ensemble des signalements adressés aux différents services d'inspection et d’accentuer la coordination dans le traitement et le suivi de ces signalements.

Dans la période d’octobre à décembre 2015, nous avons reçu via ce point de contact 74 déclarations de fraude portant sur le domicile et 105 déclarations d'activités non autorisées et non déclarées.

Renforcer l’accessibilité des soins de santé

La réforme de l’intervention majorée de l’assurance soins de santé du 1er janvier 2014 prévoyait non seulement une simplification administrative, mais aussi un octroi plus équitable du droit à l’intervention majorée pour les ménages à faibles revenus.

Ainsi en 2015, un échange de données a été mis en place entre notre Institut, les mutualités et le SPF Finances pour identifier les bénéficiaires potentiels de manière efficiente. Il s’agit du « flux proactif ».

Ce « flux proactif » a pour but d’augmenter l’accessibilité des soins de santé : désormais, les institutions de sécurité sociale concernées partent elles-mêmes activement à la recherche des assurés sociaux qui peuvent prétendre à l’intervention majorée mais qui l’ignorent.

Pour ce faire, les organismes assureurs enquêtent sur base des revenus des ménages en collaboration avec notre Service du contrôle administratif et le SPF Finances. Ensuite, ils contactent tous les ménages qui ont potentiellement droit à l’intervention majorée (ceux dont les revenus sont inférieurs au plafond de l’intervention majorée) pour les inviter à introduire une demande.

Mieux évaluer la gestion des organismes assureurs

Le principe de la responsabilisation financière des organismes assureurs (O.A.) repose sur :

• l’évaluation de leur performance de gestion
• le retrait de moyens financiers de la partie variable de l’enveloppe budgétaire allouée à leurs frais d’administration lorsque l’Office de contrôle des mutualités (OCM) constate des manquements.

En vue de cette évaluation, notre Service du contrôle administratif transmet chaque année à l’OCM une série de données issues de nos services.

Évaluer la gestion des O.A. se fera à partir de 2016 au travers des 7 processus fondamentaux du travail d’un O.A. (A.R. du 10.04.2014, art. 3) (l’ancien système se basait sur des critères fixes).

Les processus seront évalués via des indicateurs que propose chaque année un groupe de travail rassemblant des représentants de chacun de nos services et de l’OCM.

Résultats positifs en 2015 pour cette collaboration au sein du groupe de travail, qui a proposé une liste de domaines et d’indicateurs pertinents dans les délais prévus par l’arrêté royal du 10 avril 2014.

Plus d'informations

Pour de plus amples informations sur ces 3 faits marquants, le SCA vous invite à consulter son  rapport d’activités 2015 (disponible en juillet 2016).