6.1 Conclusion

6.1.1 Le nombre absolu d’examens de CT et d’IRM continue d’augmenter

Le nombre annuel d’examens de CT et d’IRM augmente plus rapidement que la croissance démographique. Cette augmentation du nombre de prestations est vue principalement dans les hôpitaux généraux. Pour les examens de la région anatomique du crâne et de la colonne vertébrale, on observe une baisse limitée du nombre d’examens de CT. La proportion des examens d’IRM évolue vers une part plus importante de prestations d’IRM sur le total. Il existe une forte variation régionale à cet égard. En Région wallonne, la plus faible proportion des examens IRM s’explique principalement par un nombre plus élevé d’examens de CT ambulatoires par habitant. Une différence dans les caractéristiques des patients (âge, sexe, organismes assureurs et statut social) peut être une explication possible de la variation géographique. Cependant, avec les caractéristiques des patients dont nous disposons, nous ne voyons aucune indication dans les analyses que celles-ci puissent expliquer les grandes différences géographiques. Un aperçu de la variabilité de la proportion et du type de répétitions montre à nouveau une différence régionale. Il est ainsi frappant d’observer que la Flandre obtient de bons résultats en limitant les répétitions de la même prestation, mais fait plus de répétitions dans la même région anatomique avec un autre type d’appareil. À partir de ce résultat, nous remarquons qu’il n’est pas possible de distinguer une « bonne » ou une répétition médicalement nécessaire d’une « mauvaise » ou des répétitions indésirables/superflues sur la base des données dont nous disposons. Cependant, nous nous demandons si une répétition endéans les \(90\) jours, quel que soit le type de répétition, a toujours une valeur médicale ajoutée. En plus de ces facteurs, la taille de l’hôpital a également un effet sur le pourcentage de répétitions réalisées : un hôpital avec plus de prestations effectue relativement plus de répétitions. On note également que le nombre de prescripteurs par patient dans un arrondissement semble être positivement corrélé avec le nombre de répétitions. Le modèle statistique que nous avons développé confirme l’influence de ces caractéristiques des patients sur le choix de l’examen d’IRM par rapport au choix de l’examen de CT. Cependant, une grande partie de la variabilité entre les hôpitaux reste inexpliquée même après ajustement d’après les caractéristiques des patients dont nous disposons.

6.1.2 Le cadastre est un outil utile mais une meilleure implémentation (technique) est nécessaire.

On observe une certaine variabilité du nombre d’appareils au cours de la période pour laquelle on sait qu’aucun nouvel appareil IRM n’a été agréé. Nous supposons que c’est dû aux retards de l’enregistrement de l’appareil au SPF SPSCAE et à l’adaptation finale du statut de facturation d’un appareil. On voit que les données provenant du cadastre ne correspondent pas toujours à l’utilisation des appareils comme on la trouve dans les données de facturation. C’est ainsi que des prestations sont effectuées et facturées avec des appareils à des dates extérieures à la période pendant laquelle ces appareils sont enregistrés comme actifs dans le cadastre. Le cadastre montre qu’il y a surtout beaucoup d’appareils d’IRM en Région de Bruxelles-Capitale. On sait qu’il y a une attractivité de patients extérieur à la Région pour 30%.

6.1.3 Profils de formation

Nous avons dressé le profil du personnel des prestataires en imagerie médicale. Le plus grand nombre d’ETP est représenté par des infirmières et des technologues en imagerie médicale (TIM). Il n’y a pas d’influence significative du type d’hôpital sur le nombre d’ETP des TIM, par exemple. Par contre, la taille de l’hôpital influence ce nombre d’ETP. Cependant, il existe une certaine variabilité entre les hôpitaux, même de taille comparable, où le profil du personnel montre de grandes différences.

6.1.4 Il y a encore des étapes à franchir concernant la digitalisation

Les questionnaires montrent que tous les hôpitaux ne sont pas encore passés à une méthode de travail entièrement digitalisée. Par exemple, nous observons que les formulaires de demande digitales ne sont pas encore souvent disponibles. On observe que les protocoles et/ou images d’examens d’imagerie médicale ne sont pas toujours partagés en dehors de l’hôpital via, par exemple, des “hubs”. L’intégration de ces données dans le DPI n’est pas encore une pratique courante et ne se fait pas encore de manière conviviale partout. On observe que des erreurs surviennent encore parfois dans le traitement des remboursements qui conduisent au remboursement de prestations inexistantes ou qui ne devraient pas être remboursées. L’audit a montré qu’une analyse approfondie des données pour tous les hôpitaux peut conduire à l’identification de ce type de “bug”. Les temps d’attente sont généralement bons, mais l’organisation, surtout pour les examens d’IRM imprévus où le temps d’attente est supérieur à 24 heures, peut être améliorée, afin d’éviter que l’imagerie médicale urgente prenne trop de temps.

6.1.5 Variation géographique et variations des pratiques

Dans cet audit, nous avons à nouveau observé une forte variation de l’utilisation de l’imagerie médicale lourde entre les régions. Nous ne pouvons pas expliquer cette variation sur la base des données disponibles. Nous voyons que même après ajustement en tenant compte des caractéristiques des patients et de la région, il existe encore une variation inexpliquée considérable entre les hôpitaux. À l’heure actuelle, il n’est pas possible de mesurer si la substitution est appliquée par le médecin spécialiste en radiodiagnostic. Il n’y a pas de code de nomenclature spécifique duquel nous pouvons le déduire. Le droit de remplacer un examen par un examen plus approprié est décrit dans les directives relatives aux honoraires de consultation. Cependant, ces honoraires de consultation ne sont pas propres à la substitution. Nous notons ici qu’aucun honoraire n’est pas prévu non plus si la substitution entraîne la non-réalisation d’un examen d’imagerie.

En regardant le pourcentage d’examens d’imagerie médicale lourde prescrite, on observe qu’il existe une différence entre les comportements de prescription des médecins généralistes selon les régions. Concrètement, il y a relativement plus d’examens de CT prescrits par les médecins généralistes en Wallonie. Ceci peut être un point de départ pour des formations spécifiquement consacrées à la réduction de la prescription d’examens de CT dans les cas où les examens sans exposition aux rayonnements ionisants sont une alternative appropriée.

On voit que l’application d’un management dans les hôpitaux visant à réduire le nombre d’examens de CT a un effet sur la proportion d’examens d’IRM effectuées. De plus, on observe une plus grande variété entre les hôpitaux suivant que des procédures internes soient présentes ou non. Bien que nous ne puissions pas démontrer statistiquement cet effet, de bonnes procédures internes sont un moyen d’augmenter la qualité des soins en réduisant les variations inutiles.

6.1.6 Médicaments radiopharmaceutiques

Les médicaments radiopharmaceutiques avec une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) et les médicaments radiopharmaceutiques qui sont utilisés dans une étude clinique (en tant que Investigational Medicinal Product ou IMP) doivent être analysés par le fabricant et délivrés conformément au dossier approuvé par l’AFMPS et selon les spécifications qui y sont énoncées. A proprement parler, il n’existe aucune obligation légale d’analyser et de délivrer des préparations magistrales radiopharmaceutiques. Toutefois, compte tenu du manque de matières premières autorisées par l’AFMPS conformément à l’arrêté royal du 19 décembre 1997 pour fabriquer des préparations radiopharmaceutiques, la qualité de ces matières premières (notamment les kits de froid) n’est pas garantie. Il est donc recommandé d’effectuer certaines analyses sur ces préparations, soit avant leur administration soit après leur administration. Nous vous rappelons que le pharmacien est responsable de la qualité de tous les médicaments administrés dans l’hôpital dont il a la charge. PSMA en est actuellement un exemple; Il existe plusieurs sources de PSMA avec différents niveaux de qualité. PSMA peut être étiqueté à la fois avec du ⁶⁸Ga et du ¹⁸F ce qui est fréquemment utilisé. La raison pour laquelle dans certains hôpitaux aucune délivrance n’a lieu ne peut pas être déterminée à partir du questionnaire, mais compte tenu de la nature du médicament et du processus de préparation, il est conseillé de fournir une délivrance par une personne responsable déterminée.

En ce qui concerne l’utilisation des générateurs, on observe que des générateurs sans AMM sont encore utilisés. Il est rappelé que si des générateurs avec AMM sont disponibles, seuls ceux-ci peuvent être utilisés.